JAMA Internal Medicineより"Effect of Routine Invasive vs Conservative Strategy in Older Adults With Frailty and Non–ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction A Randomized Clinical Trial"。
スペイン、多施設共同ランダム化比較試験。70歳以上のフレイル高齢者（clinical frality score 4以上）のNSTEMI患者167名を72時間以内の即時CAG（→必要ならPCI）群と、保存加療群に振り分け。Primary endpointは退院から1年のthe number of days alive and out of the hospital (DAOH)とした。Coprimary endpointはischemic cardiac event (心臓死、再梗塞、退院後の虚血再灌流)。既知の再灌流不能病変、生命予後12ヵ月以内等あれば除外。
【結果】
・Baseline character は概ね同等。MIおよびPCI既往はconservative群で多め。平均年齢84歳でHb12程度、Cre1.2-1.3付近。Peakのtroponin値は特に記載なし。Frailty scoreは5,6で6割強を占め、Barthel index平均はいずれも75点程度。入院後のmanagementとしては即時介入群でも有意狭窄なしが20%を占め、PCI or CABGを要したのは60%のみ。介入群で完全血行再建行ったのは27/84名。保存加療群でも9名(11%)が虚血の再発のためinvasive managementに移行した。退院時のβ遮断薬は保存加療群で多かった（83% vs 69%）。
・DAOHは統計的に有意ではなかったものの、侵襲的治療介入群のほうが28日間短かった(p=0.12)。All cause mortality、再入院率も有意差なし(各々p=0.28,0.4)。51%の患者が1年以内に再入院し、56%はnoncardiac reasonであった。唯一差があったのは入院を要する出血であり、侵襲的介入群で有意に多かった（ただ、退院時の抗血栓療法は両群同等）。Coprimary endpointでも有意差はつかず。
80歳以上のUAP/NSTEMIへの侵襲的治療介入を支持したtrialとしてAfter Eighty試験(2016年)があるが同試験ではfrailtyの評価はされておらず、またfrail患者対象でもなかった。今回はfrailありに患者層を絞って比較。早期侵襲的介入のDAOHにおける優位性は認められず。ただ介入群でもPCI or CABGまで進んだのが6割にとどまったのは少し気になるところ。Discussionでも多枝病変の多さのわりにバイパス術がほとんど行われなかったのは患者要因(虚弱)のためであり、これが結果に影響した可能性はある、とのこと。結局NSTEMIは重症度がピンキリで、予後予測も難しい。
Frail/認知症ありのNSTEMIは治療介入時期も含めて循環器内科医/非循環器内科医ともにmanagementに悩みますが、高齢化が加速中の本邦でも同様のケースは日ごとに増えると思われます。今回の報告からはfrailありのNSTEMIに侵襲的加療はルーチンには行わず、症状・重症度・社会的背景等も考慮し慎重な判断が求められる、といったところでしょうか。
